TREINAMENTO CONCORRENTE – O REMÉDIO QUE FALTAVA AOS PACIENTES COM ESCLERODERMIA!
O post de hoje vai abordar uma doença chamada esclerodermia, e o importante papel do exercício físico na vida do paciente com esta doença. Também conhecida como esclerose sistêmica, a esclerodermia é uma doença reumática rara, de natureza desconhecida, e inflamatória. A inflamação causada por ela atinge principalmente o tecido conjuntivo, que é um tecido que dá estrutura e sustentação aos órgãos e sistemas do corpo humano [1]. A inflamação gerada por essa doença geralmente causa sintomas que não apenas afetam a pele, mas também articulações, músculos e órgãos internos importantes, como o coração e os pulmões [2].
Incidência, diagnóstico e sintomas da esclerodermia
Os critérios de diagnóstico da esclerodermia incluem anormalidades na pele (como dedos anormalmente inchados), alterações vasculares e em alguns exames de sangue, tais como na dosagem de auto anticorpos [3]. A incidência e a prevalência da esclerodermia variam muito dependendo da etnia e das regiões do mundo, com uma incidência média entre 4 e 43 indivíduos por milhão, e prevalência entre 70 e 340 pessoas por milhão [4]. Ela é mais comum em mulheres, predominando com uma proporção geral de mulheres: homens de 6:1 [2].
Devido ao fato de a doença atingir os pulmões, aproximadamente 35-50% dos pacientes com esclerodermia apresentam fibrose pulmonar e mais de 20% apresentam hipertensão arterial pulmonar [2], os quais podem levar à mortalidade do paciente. Além disso, a prevalência de doenças cardiovasculares é maior em pacientes com esclerodermia do que em pessoas saudáveis [5], havendo um risco aumentado de infarto agudo do miocárdio [6] nesta população. Até mesmo a dificuldade de abrir a boca e de engolir alimentos constituem uma consequência da doença, com possibilidade aumentada também de ocorrência de depressão [7]. Por fim, pacientes com esclerodermia são comumente acometidos por rigidez das articulações [3], e assim, por baixos níveis de flexibilidade, bem como por dor e fraqueza muscular [8], levando à uma fadiga generalizada. Aliás, apoiando isso, várias pesquisas já demonstraram que pacientes com esclerodermia têm uma capacidade física reduzida quando comparados a indivíduos saudáveis e à população em geral [9-11]. Estes sintomas representam mais um grande problema ao paciente com esclerodermia pois eles certamente vão estimular um estilo de vida fisicamente inativo. E como é de praxe, um estilo de vida fisicamente inativo só trará ainda mais pioras sobre o condicionamento físico; sem contar os efeitos colaterais que este estilo de vida pode adicionar à saúde metabólica, pulmonar e cardiovascular do paciente.
Há algum tratamento eficaz para o paciente com esclerodermia?
“Puxa, está aí um paciente que precisa desesperadamente de um tratamento!”, você deve estar pensando. Pois é… no entanto, o tratamento da esclerodermia permanece um grande desafio à medicina, pois varia de acordo com o grau de comprometimento dos órgãos internos, mas geralmente consiste em medicações tópicas (aplicadas diretamente na pele) ou medicações sistêmicas (por via oral ou mesmo via injetável), como corticoides e imunossupressores, sendo um deles o metotrexato [12]. E aí reside um outro problema! Este tipo de tratamento é visto com muita preocupação já que medicamentos utilizados no tratamento de distúrbios reumáticos (como os corticoides) podem ter efeitos negativos graves nos sistemas cardiovascular e muscular (que por si só já estavam ruins por causa da doença!), levando à uma deterioração adicional do condicionamento físico [13] (que também já estava ruim!!), o qual pode ser ainda mais prejudicado com a inatividade física associada à doença. Ou seja, esse paciente não tem vida fácil…
Ok, algum tratamento eficaz, mas que não traga efeitos adversos?
Bom, não vou me meter na parte do tratamento que foge à minha formação, e com isso, abordando os prejuízos que a esclerodermia causa sobre o condicionamento físico, uma estratégia de excelente custo-benefício que poderia ser empregada para reverter este problema é ‘ninguém mais/ninguém menos’ que o exercício físico! Por outro lado, pacientes com esclerodermia têm sido frequentemente incentivados a evitar exercícios físicos. Isso porque existe uma crença (anedótica, diga-se de passagem!) de que o exercício agravaria a inflamação muscular ou distúrbios microvasculares já existentes neste público… Ora, mas antes de uma afirmação dessa magnitude e do descarte do exercício físico como tratamento, no mínimo devem ser conduzidas pesquisas atestando a (in)segurança dele! Tamanho era o medo de se aplicar o exercício físico para esta população que a primeira pesquisa aplicando-o surgiu somente em 2009 (aqui no Brasil a custo de curiosidade, no Hospital das Clínicas!) [14]. E ao contrário do que sempre se achou, a pesquisa apontou que um programa de treinamento aeróbio moderado em esteira, duas vezes por semana e por 30 minutos, se mostrou eficiente em melhorar a capacidade física dos pacientes com esclerodermia! E o melhor, sem qualquer efeito colateral [14]!
Depois dessa pesquisa pioneira, diversas outras foram surgindo na literatura examinando e atestando a eficácia e segurança do exercício físico sobre a melhora da capacidade física de pacientes com esclerodermia [15]. Entretanto, a maioria das pesquisas subsequentes acabou empregando programas de treinamento compostos por métodos isolados. Não entendeu? Eu quis dizer que os programas de treinamento destas pesquisas ou eram compostos apenas de exercícios aeróbios, ou eram compostos apenas por exercícios de musculação (vulgo treinamento de força). E na verdade, um público como os pacientes com esclerodermia precisa melhorar tanto a força de seus músculos, como a sua capacidade aeróbia. Ou seja, essa classe de pacientes precisa do famoso treinamento concorrente! Para quem não sabe o treinamento concorrente pode ser entendido como a combinação, na mesma sessão de treino, do treinamento de força, que possibilita ganhos de força e massa muscular, com o treinamento cardiovascular, que melhora a resistência aeróbia [16].
O treinamento concorrente como possibilidade de tratamento para o paciente com esclerodermia
Com isso, esse post traz informações sobre a primeira pesquisa publicada mundialmente aplicando um programa de treinamento concorrente para pacientes com esclerodermia [17]. Tenho muito orgulho de dizer que esta investigação foi conduzida num grupo de pesquisa que eu já fiz parte: O Laboratório de Avaliação e Condicionamento em Reumatologia, localizado no Prédio dos Ambulatórios do Hospital das Clínicas. Nessa pesquisa, 11 pacientes (oito deles sem evidência de problemas pulmonares) foram submetidos a um programa de treinamento concorrente de 12 semanas, com sessões realizadas duas vezes por semana [17]. As sessões eram compostas por 30 minutos de exercícios de musculação, sendo que eram realizados 5 exercícios voltados a atingir os principais grupos musculares de membros superiores e inferiores. Para cada exercício eram feitas 4 séries, de 8 a 12 repetições (máximas! Ou seja, o treino era puxado!). Após a musculação, eram feitos 20 minutos de exercício em esteira, na frequência cardíaca correspondente a aproximadamente 70% da capacidade aeróbia máxima (ou seja, também puxado apesar da duração mais baixa!) [17]. Acho que eu nem preciso dizer o que um treino ‘puxadinho’ deste causa sobre o condicionamento físico, certo? Alguns dos resultados advindos dos testes de força e função muscular podem ser vistos na tabela abaixo (sendo o símbolo ‘∆’ equivalente à variação/mudança de cada variável, em percentual [%], do pré- para o pós-treinamento). Mas em resumo, os resultados mostraram que os pacientes melhoraram significativamente a força e a função muscular, bem como a frequência cardíaca de repouso, a carga de trabalho e o tempo dos testes de resistência aeróbia. E importantemente, não foram observadas desistências da pesquisa, e nem alterações nos exames relacionados à dor, lesão ou à atividade da doença [17].
Obs: No teste de ‘levantar e caminhar’, reduzir o tempo (em segundos) para percorrer a distância é algo positivo.
O que concluir e para onde ir a seguir
Tomadas em conjunto, as informações e resultados abordados nesse post não só apoiam a eficácia e segurança de exercícios físicos sobre a melhora do condicionamento físico de pacientes com esclerodermia, mas também confirmam que o treinamento concorrente é um modelo de treinamento interessante para ser aplicado para este público, capaz de neutralizar tanto o enfraquecimento muscular quanto o descondicionamento aeróbio que são frequentemente vivenciados por estes pacientes. Contudo, faço questão de ressaltar que a intensidade e o volume de treinamento concorrente capazes de gerar os maiores benefícios sobre a capacidade física de indivíduos com esta doença ainda precisam ser determinados, tal como a segurança deste tipo de treinamento para pacientes com esclerodermia que estejam acometidos por alterações pulmonares severas.
1. Hinchcliff, M., & Varga, J. (2008). Systemic sclerosis/scleroderma: A treatable multisystem disease. American Family Physician, 78(8), 961–968.
2. Walker, U. A., Tyndall, A., Czirják, L., Denton, C., Farge‐Bancel, D., Kowal‐ Bielecka, O., … Matucci‐Cerinic, M. (2007). Clinical risk assessment of organ manifestations in systemic sclerosis: A report from the EULAR scleroderma trials and research group database. Annals of the Rheumatic Diseases, 66(6), 754–763.
3. Avouac, J., Fransen, J., Walker, U. A., Riccieri, V., Smith, V., Muller, C., … EUSTAR Group, EUSTAR Group (2011). Preliminary criteria for the very early diagnosis of systemic sclerosis: Results of a Delphi consensus study from EULAR scleroderma trials and research group. Annals of the Rheumatic Diseases, 70(3), 476–481.
4. Barnes, J., & Mayes, M. D. (2012). Epidemiology of systemic sclerosis: Incidence, prevalence, survival, risk factors, malignancy, and environmental triggers. Current Opinion in Rheumatology, 24(2), 165–170
5. Nordin, A., Jensen‐Urstad, K., Björnådal, L., Pettersson, S., Larsson, A., & Svenungsson, E. (2013). Ischemic arterial events and atherosclerosis in patients with systemic sclerosis: A population‐based case‐control study. Arthritis Research and Therapy, 15(4), R87.
6. Chu, S. Y., Chen, Y. J., Liu, C. J., Tseng, W. C., Lin, M. W., Hwang, C. Y., … Liu, H. N. (2013). Increased risk of acute myocardial infarction in systemic sclerosis: A nationwide population‐based study. American Journal of Medicine, 126(11), 982–988.
7. Nguyen, C., Ranque, B., Baubet, T., Bérezné, A., Mestre‐Stanislas, C., Rannou, F., … Groupe Français de Recherche sur la Sclérodermie, Groupe Français de Recherche sur la Sclérodermie (2014). Clinical, functional and health‐related quality of life correlates of clinically significant symptoms of anxiety and depression in patients with 6 DE OLIVEIRA ET AL. systemic sclerosis: A cross‐sectional survey. PloS One, 9(2) e90484.
8. Akesson, A., Fiori, G., Krieg, T., van den Hoogen, F. H., & Seibold, J. R. (2003). Assessment of skin, joint, tendon and muscle involvement. Clinical and Experimental Rheumatology, 21(3 Suppl. 29), S5–S8
9. Cuomo, G., Santoriello, C., Polverino, F., Ruocco, L., Valentini, G., & Polverino, M. (2010). Impaired exercise performance in systemic sclerosis and its clinical correlations. Scandinavian Journal of Rheumatology, 39 (4), 330–335.
10. Pettersson, H., Åkerström, A., Nordin, A., Svenungsson, E., Alexanderson, H., Boström, C. (2017). Self‐reported physical capacity and activity in patients with systemic sclerosis and matched controls.
11. Villalba, W. O., Sampaio‐Barros, P. D., Pereira, M. C., Cerqueira, E. M., Leme, C. A. Jr., Marques‐Neto, J. F., … Paschoal, I. A. (2007). Six‐minute walk test for the evaluation of pulmonary disease severity in scleroderma patients. Chest, 131(1), 217–222.
12. Kowal‐Bielecka, O., Landewé, R., Avouac, J., Chwiesko, S., Miniati, I., Czirjak, L., … EUSTAR Co‐Authors, EUSTAR Co‐Authors (2009). EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: A report from the EULAR scleroderma trials and research group (EUSTAR). Annals of the Rheumatic Diseases, 68(5), 620–628.
13. Turesson, C and Matteson, EL. Cardiovascular risk factors, fitness and physical activity in rheumatic diseases. Curr Opin Rheumatol 19: 190–196, 2007.
14. Oliveira, NC, Sabbag, LM, Pinto, ALS, Borges, CL, and Lima, FR. Aerobic exercise is safe and effective in systemic sclerosis. Int J Sports Med 30: 728–732, 2009.
15. de Oliveira NC, Portes LA, Pettersson H, Alexanderson H, Boström C. Aerobic and resistance exercise in systemic sclerosis: State of the art. Musculoskeletal Care. 2017;15(4):316-323.
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17. Pinto, A. L. S., Oliveira, N. C., Gualano, B., Christmann, R. B., Painelli, V. S., Artioli, G. G., … Lima, F. R. (2011). Efficacy and safety of concurrent training in systemic sclerosis. Journal of Strength and Conditioning Research, 25(5), 1423–1428.
