DIETA CETOGÊNICA PARA O PACIENTE COM CÂNCER: ESTAMOS MESMO DIANTE DE UM TRATAMENTO AUXILIAR EFICAZ?
Pessoal, a discussão desse post vai versar sobre um assunto bastante controverso e que ‘rende pano pra manga’ há bastante tempo. Mais especificamente, será abordada uma dieta famosa por restringir severamente carboidratos da alimentação, a dieta cetogênica, e a potencial eficácia terapêutica dela sobre uma doença sofrível e difícil de ser tratada, o Câncer. Utilizei o termo ‘rende pano pra manga’, mas para que não fique refém da informação que eu estou passando, experimente você, caro leitor, digitar “dieta cetogênica e tratamento do câncer” em sites de busca, como o Google. Rapidamente e ao longo de algumas páginas você perceberá que aparecem sites, geralmente comentados ou controlados por profissionais da saúde, que apoiam o emprego da dieta cetogênica como tratamento auxiliar do paciente oncológico. Não são todos, obviamente. Mas uma boa parte. Sem necessidade de expô-los aqui, é perceptível inclusive alguns nomes de profissionais e até coaches nutricionais que se destacam em redes sociais defendendo esta causa e trazendo ‘cases de sucesso’ decorrentes de sua aplicação. Por ser uma doença devastadora, naturalmente aqueles acometidos por ela ou com familiares acometidos por ela podem se deparar com informações como estas ao buscar ajuda. Mas será que a fala e conduta destes profissionais é realmente sustentada por evidências científicas? E de onde teria saído a lógica para o emprego desta dieta para esta classe de pacientes?
Afinal, o que é o Câncer, e o que a alimentação pode ter a ver com ele?
Bom, antes de qualquer coisa é importante caracterizar a condição que estamos discutindo. O Câncer é um conjunto de doenças as quais acarretam num crescimento acelerado e anormal das células de um tecido específico, o qual pode alastrar-se para um ou mais diferentes tecidos [1]. A incidência do Câncer no Brasil avança num ritmo acelerado, assim como em todo o mundo. Segundo o Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva [2], até 2030, são esperados aproximadamente 21,4 milhões de novos casos da doença, com 13,2 milhões de mortes em todo o mundo. Ou seja, bastante preocupante (!!), o que nos faz querer entender melhor e buscar as possíveis causas do Câncer que poderiam a explicar esta crescente incidência. Como muitos dizem, de fato parece haver uma natureza genética na doença, e com isso, atenção deve ser dada aos históricos familiares [3]. Mas se a genética fosse uma causa central no surgimento da doença, por que o número de novos casos aumenta substancialmente ao invés de uma incidência constante? Certamente ela não explica completamente o Câncer, e assim, a literatura tem se dedicado a examinar com maior profundidade de que maneira outros fatores poderiam estar associados à doença. Nesse sentido, especial atenção vem sendo dada aos fatores ambientais, em específico, aos hábitos alimentares.
“Ok, mas por que e como o Câncer poderia estar associado aos hábitos alimentares”? Na verdade, nunca houve e ninguém ainda conseguiu comprovar uma associação direta, somente indireta entre eles. Mas sendo honesto, ela é bastante convincente. Por exemplo, ao analisarmos a prevalência da doença, verifica-se que o Câncer tem sido raramente relatado entre sociedades não civilizadas com características de caçadores [4,5], característica esta que o Homem sempre teve desde a antiguidade para fins de sobrevivência. É natural especular então que a dieta destas sociedades, e portanto, do Homem da antiguidade, é diferente daquela das sociedades civilizadas e modernas? Sem dúvida! Estima-se que 22 a 40% do consumo calórico de populações com esta característica de caçadores deriva de carboidratos, enquanto 19 a 30% deriva de proteínas [5]. Destaca-se aqui que estes consumos estão abaixo e acima, respectivamente, daquele atualmente preconizado por recomendações internacionais [6]. “E onde você quer chegar?”, você deve estar se perguntando. Ok, vamos lá: Fazendo uma reflexão rápida aqui, no fim das contas, não faz tanto tempo assim que o Homem teve a sua dieta rapidamente modificada. Afinal, considerando o tempo desde a Revolução Neolítica, a qual significou a transição do forrageamento e do nomadismo para a agricultura e a colonização, estamos falando de uma fração inferior a 1% da história humana! Nesse ‘curto período’, alterações drásticas nos hábitos alimentares humanos ocorreram, tais como uma mudança da característica caçadora, e portando, da “dieta do Homem das cavernas” (consistindo principalmente de gordura, carne e apenas ocasionalmente de raízes e outras fontes de carboidratos) para uma dieta ‘dominada’ por carboidratos facilmente digeríveis, derivados principalmente de grãos como alimento básico [7]. Com base nesse raciocínio, aqueles que defendem a influência dos hábitos alimentares sobre a incidência do Câncer alegam que esta mudança na dieta possa ter ocorrido rápido demais a ponto de não permitir adaptações adequadas dos genes que codificam as vias metabólicas humanas, abrindo margem para o Câncer (e para outras condições agravantes à saúde), e assim, dando suporte à lógica de restrição de carboidratos da dieta para prevenir a doença e possivelmente trata-la.
E não para por aí! Outras argumentações a favor da restrição de carboidratos como estratégia para tratamento do Câncer também podem ser identificadas na literatura. Dentre as que mais possuem embasamento, está aquela originalmente estabelecida pelo vencedor do Prêmio Nobel de 1924, Otto Warburg. Em seus estudos, este bioquímico detectou que as células cancerígenas aumentam drasticamente o uso de glicose (i.e., um carboidrato) para produzir a própria energia [9]. Até por conta disso, dentre as adaptações que ocorrem nas células cancerígenas, há uma notável elevação dos transportadores de glicose na sua superfície [9,10] e, frequentemente, uma superexpressão de várias enzimas participantes da via de produção de energia através dos carboidratos [11,12]. Hum… faz sentido então que remover das células cancerígenas a chegada do ‘combustível’ carboidrato poderia levá-las à morte? Logo, ao considerarmos I) o potencial papel dos carboidratos provenientes da dieta na incidência e prevalência do Câncer; e que II) o metabolismo dos carboidratos é predominante nas células cancerígenas, fica mais fácil de compreender o porquê de diversos profissionais sugerirem e defenderem que a redução da quantidade de carboidratos na dieta poderia suprimir, ou pelo menos retardar, a atividade do Câncer.
E essa tal de dieta low-carb, do que se trata? E qual é a lógica de utilizá-la em pacientes oncológicos
Neste cenário, uma das dietas restritivas de carboidratos que vem ganhando grande atenção é a dieta cetogênica. Para quem não a conhece, ela consiste na implementação de uma dieta de alto e baixo conteúdo de gorduras e carboidratos, respectivamente, se comparadas à recomendação internacional6, enquanto o teor de proteínas é geralmente mantido dentro do adequado. Faço questão de ressaltar o ‘geralmente’ pois também se observa na literatura o emprego de dietas sob a nomenclatura cetogênica onde o teor de proteínas também é consideravelmente aumentado. A distribuição de macronutrientes nesta dieta normalmente fica da seguinte maneira, aproximadamente: 90% de gordura, 2% de CHO e 8% de proteína [13]. Inclusive, ela recebe o nome de ‘cetogênica’ pois, devido à restrição severa de carboidratos, corpos cetônicos passam a ser produzidos pelo metabolismo na tentativa de prover uma fonte alternativa de energia às células do corpo. E é exatamente por isso que especial atenção vem sendo dada à dieta cetogênica! Em alguns tipos de Câncer, as células tumorais não têm a capacidade de metabolizar os corpos cetônicos [14]. Logo, além de reduzir os níveis circulantes de glicose, a justificativa para fornecer uma dieta rica em gorduras e pobre em carboidratos no tratamento do Câncer inclui a indução de cetose (estado metabólico em que há grande produção de corpos cetônicos), de modo que as células cancerígenas ficariam sem energia, enquanto as células normais adaptariam o seu metabolismo para usar os corpos cetônicos e sobreviver.
Mas e aí, o que se pode dizer sobre o potencial terapêutico da dieta cetogênica no Câncer?
A aplicação terapêutica da dieta cetogênica já se iniciou e foi demonstrada em certas doenças [15,16]. E como eu escrevi no início do 3° parágrafo desse post, sem dúvida, é bem convincente e faz sentido toda a argumentação e construção lógica para se empregar a restrição de carboidratos na dieta do paciente oncológico. Mas antes de recomendá-la, prescrevê-la ou aplicá-la, a teoria precisa ser testada! E é aí que temos o grande problema… o número de pesquisas investigando o potencial terapêutico das dietas cetogênicas no tratamento do Câncer em humanos é bastante reduzido. E os seus resultados, são controversos. Para quem se interessar mais sobre o assunto, recomendo a leitura de uma revisão de literatura sobre este assunto publicada pelo nosso grupo de pesquisa na Revista da Associação Brasileira de Nutrição [17]. Mas para não ser chato e ‘dar uma palinha’ do que nós encontramos de resultados principais, vamos aos achados principais:
· Nós não encontramos nenhum estudo com desenho metodológico rigoroso nos últimos 10 anos. Aliás, não encontramos nenhum estudo clínico randomizado, com grandes segmentos populacionais acompanhados por longos períodos (e estes são a base para se construir recomendações sobre qualquer intervenção, seja ela dietética, de medicamentos, vacinas,…);
· A maioria dos estudos se preocupou apenas em testar a viabilidade, qualidade de vida e adesão do paciente oncológico à dieta cetogênica, não se preocupando em avaliar o efeito antitumoral desta estratégia;
· Um outro ponto pouco explorado nas pesquisas diz respeito à avaliação do estado de cetose dos pacientes, através da mensuração dos níveis sanguíneos de corpos cetônicos, os quais serviriam como um marcador importante de adesão à dieta cetogênica. Aliás, adesão a esta dieta em específico é um grande problema e será destacada melhor num outro post no futuro, mas as observações que fizemos dos diferentes estudos mostram que mais de 20% dos pacientes não teve boa aderência à dieta cetogênica (com isso, como esperar algum efeito?);
· Por fim, além do baixo tempo de exposição à dieta cetogênica nas pesquisas, percebe-se em algumas das pesquisas que não houve a supervisão da dieta por um nutricionista registrado ou uma descrição clara de como ela ocorreu.
Concluindo...
Por favor, não estou aqui querendo criar polêmica com os adoradores/admiradores/seguidores de dietas restritivas em carboidratos, não é este o foco deste post. Até porque as evidências científicas sobre o assunto não me permitem rebater em definitivo a possível influência terapêutica de dietas desta natureza no tratamento do Câncer. Por outro lado, elas não são contundentes a ponto de merecerem o meu apoio. O que eu quero dizer é que, em contraste à considerável atenção que pesquisadores, médicos e a mídia têm dado ao potencial terapêutico desta dieta sobre o Câncer, ainda faltam evidências científicas robustas apoiando os benefícios dela sobre o desenvolvimento e a progressão do tumor, bem como sobre a redução dos efeitos colaterais resultantes das terapias convencionais do Câncer (i.e., quimioterapia; radioterapia).
1. Young VR. Energy metabolism and requirements in the cancer patient. Cancer Res. 1977; 37(7):2336-47.
2. ABC do câncer: abordagens básicas para o controle do câncer [internet]. Rio de Janeiro: INCA – Instituto Nacional de Câncer; [cited 2011]. Available from https://www.inca.gov.br/publicacoes/livros/abc-do-cancer-abordagens-basicas-para-o-controle-do-cancer.
3. Travis LB, Rabkin CS, Brown LM, et al. Cancer survivorship–genetic susceptibility and second primary cancers: research strategies and recommendations. J Natl Cancer Inst. 2006;98(1):15-25.
3. Orenstein AJ. Freedom of Negro Races from Cancer. Br Med J. 1923; 2:342.
4. Brown GM, Cronk LB, Boag TJ. The occurrence of cancer in an Eskimo. Cancer. 1952; 5(1):142-3.
5. Cordain L, Miller JB, Eaton SB, Mann N. Macronutrient estimations in hunter-gatherer diets. Am J Clin Nutr. 2000; 72(6):1589-92.
6. Thomas DT, Erdman KA, Burke LM. American College of Sports Medicine Joint Position Statement. Nutrition and Athletic Performance. Med Sci Sports Exerc. 2016; 48(3):543-68.
7. Carrera-Bastos P, Fontes-Villalba M, O’Keefe JH, Lindeberg S, Cordain L. The western diet and lifestyle and diseases of civilization. Res Rep Clin Card. 2011; 2:15-35.
8. Warburg, O. Uber den Stoffwechsel der Tumoren. Berlin: Springer; 1926. Translated: The metabolism of tumors. London: Arnold Constable; 1930.
9. Lambert DW, Wood IS, Ellis A, Shirazi-Beechey SP. Molecular changes in the expression of human colonic nutrient transporters during the transition from normality to malignancy. Br J Cancer. 2002;86(8):1262-9.
10. Mathupala SP, Rempel A, Pedersen PL. Glucose catabolism in cancer cells: identification and characterization of a marked activation response of the type II hexokinase gene to hypoxic conditions. J Biol Chem. 2001;276(46):43407-12.
11. Moreno-Sanchez R, Rodríguez-Enríquez S, Marín-Hernandez A, Saavedra E. Energy metabolism in tumor cells. FEBS J. 2007;274(6):1393-418.
12. Cairns RA, Harris IS, Mak TW. Regulation of cancer cell metabolism. Nat Rev Cancer. 2011;11(2):85-95.
13. Allen BG, Bhatia SK, Anderson CM, Gilmore JM, Sibenaller ZA, Mapuskar KA, et al. Ketogenic diets as an adjuvant cancer therapy: History and potential mechanism. Redox Biol. 2014;2:963-70.
14. Morscher RJ, Aminzadeh-Gohari S, Feichtinger RG, Mayr JA, Lang R, Neureiter D, et al. Inhibition of Neuroblastoma Tumor Growth by Ketogenic Diet and/or Calorie Restriction in a CD1-Nu Mouse Model. PLoS One. 2015;10(6):e0129802.
15. Stafstrom CE, Rho JM. The ketogenic diet as a treatment paradigm for diverse neurological disorders. Front Pharmacol. 2012;3:59.
16. Martin K, Jackson CF, Levy RG, Cooper PN. Ketogenic diet and other dietary treatments for epilepsy. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2:CD001903.
17. Figueiredo FN, De Salles Painelli V. A dieta cetogênica pode auxiliar no tratamento do câncer? Uma análise crítica. Revista da Associação Brasileira de Nutrição, 2020.